齊魯晚報。齊魯壹點(diǎn)記者 夏侯鳳超
2月4日，濟(jì)南市委市政府召開新聞發(fā)布會，介紹“十三五”期間醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和“十四五”規(guī)劃的有關(guān)情況。
建立事前事中事后全流程的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)
醫(yī)保監(jiān)督制度進(jìn)一步完善。一是在全省率先出臺《濟(jì)南市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理暫行辦法》，填補(bǔ)了濟(jì)南醫(yī)保監(jiān)管制度建設(shè)空白，為強(qiáng)化監(jiān)管工作提供了有力制度支撐。二是聯(lián)合發(fā)改、工信、公安、財政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、稅務(wù)部門，建立醫(yī)保基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議，強(qiáng)化協(xié)作配合、推動信息共享，構(gòu)建多部門聯(lián)動、有機(jī)銜接的工作機(jī)制。三是與公安部門密切配合，推動行政執(zhí)法與案件查處，對符合刑事立案標(biāo)準(zhǔn)的案件及時進(jìn)行移交、移送，依法嚴(yán)懲醫(yī)保領(lǐng)域違法犯罪行為。
欺詐騙保行為受到重拳遏制。一是加大打擊力度，先后“開展打擊欺詐騙保宣傳月”、“風(fēng)暴行動”和“百日攻堅行動”等專項行動；配合國家醫(yī)保局順利完成對部分駐濟(jì)大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展飛行檢查；按照省局部署，對棗莊市部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展交叉檢查，均取得了良好效果。2019年以來累計檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)6292家次，解除醫(yī)保協(xié)議32家，追回醫(yī)保基金1.32億元。二是強(qiáng)化日常監(jiān)管，壓實(shí)各級醫(yī)保部門責(zé)任，構(gòu)建了“網(wǎng)格化”“屬地化”監(jiān)管新模式，統(tǒng)一部署、同步檢查、結(jié)果共享，形成省、市、區(qū)縣聯(lián)動。三是加強(qiáng)社會監(jiān)督，加大打擊欺詐騙保宣傳力度，實(shí)施舉報獎勵辦法，先后獎勵投訴舉報5人，兌現(xiàn)獎金11987元。
基金監(jiān)管智能化水平不斷提升。建立事前事中事后全流程的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，將醫(yī)保審核關(guān)口前移，對不合理診療行為做到事前介入提醒，事中干預(yù)提示，事后稽核督查。現(xiàn)已在千佛山醫(yī)院、濟(jì)南市中心醫(yī)院、歷下區(qū)人民醫(yī)院及其所屬10家社區(qū)衛(wèi)生中心開展試點(diǎn)，上線以來事前提醒3.2萬次，提醒不合理金額597萬余元，制止違規(guī)類金額21.6萬余元。
全國醫(yī)保電子憑證在濟(jì)南首發(fā)
激活率、支付率均為全省第一
服務(wù)體系進(jìn)一步健全。一是建立了實(shí)體大廳、網(wǎng)上大廳、自助終端、微信公眾號等“線上+線下”全覆蓋、一體化的醫(yī)保服務(wù)體系。二是精簡辦事流程，業(yè)務(wù)經(jīng)辦所需材料由222項壓縮到67項，大廳業(yè)務(wù)經(jīng)辦實(shí)現(xiàn)“綜合柜員制”，群眾整體辦事時間壓縮了54.7%。三是推動服務(wù)下沉，強(qiáng)化市、區(qū)縣、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）三級醫(yī)保服務(wù)窗口建設(shè)，在部分社區(qū)衛(wèi)生中心、大型企業(yè)、定點(diǎn)藥店設(shè)立醫(yī)保工作站190家，把醫(yī)保服務(wù)送到群眾“家門口”。
經(jīng)辦智能化水平進(jìn)一步提高。一是全國醫(yī)保電子憑證在濟(jì)南首發(fā)，應(yīng)用場景不斷拓寬，醫(yī)保服務(wù)更加便捷，全市激活324萬余人，支付業(yè)務(wù)497萬余筆，激活率、支付率均為全省第一。二是網(wǎng)辦掌辦加快推進(jìn)，特別疫情防控期間，相繼推出了異地備案、關(guān)系轉(zhuǎn)移、生育聯(lián)網(wǎng)備案、個人賬戶共濟(jì)等高頻事項的“掌上辦、網(wǎng)上辦”功能，市級醫(yī)保業(yè)務(wù)“不見面”辦理率達(dá)到95.9%。三是全市297家具有住院功能的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，做到鄉(xiāng)鎮(zhèn)全覆蓋。四是在全國率先開展生育保險醫(yī)院端“一站式”結(jié)算，市級醫(yī)保大廳生育待遇結(jié)算日均辦件量，由原來的400余件，下降到目前不到20件，該做法被國家醫(yī)保局評為管理增效典型案例。
管理效能進(jìn)一步提高。一是完善醫(yī)保協(xié)議管理，簡化優(yōu)化申請流程、嚴(yán)格考察評估，“兩定機(jī)構(gòu)”準(zhǔn)入實(shí)現(xiàn)動態(tài)調(diào)整，覆蓋面進(jìn)一步擴(kuò)大。及時將符合條件的社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，執(zhí)行與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等政策。二是用好第三方力量，聘請會計師事務(wù)所、信息機(jī)構(gòu)、保險公司等，參與業(yè)務(wù)經(jīng)辦、聯(lián)合監(jiān)督檢查等工作，有效彌補(bǔ)了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)力量不足的缺陷。三是強(qiáng)化考核應(yīng)用。出臺《長期護(hù)理保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦績效考核辦法》等文件，建立與管理服務(wù)績效掛鉤的激勵約束機(jī)制，明確了業(yè)務(wù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)督考核指標(biāo)，激發(fā)了行業(yè)發(fā)展的新動能。
（齊魯壹點(diǎn)）
