原標(biāo)題：山東公立醫(yī)院醫(yī)改：動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員身份這個(gè)核心
醫(yī)改推進(jìn)至今，看病難、看病貴”的問題仍然局部存在，大型公立醫(yī)院改革也步履蹣跚。而山東在一場全部公立醫(yī)院一起動(dòng)的改革中，利用政策，觸了其內(nèi)核，催化了公立醫(yī)院改革的真正化學(xué)反應(yīng)。
“在這場改革中，我們實(shí)施了五個(gè)到位，四個(gè)創(chuàng)新。在一些重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)了新的突破，把人員編制改為備案制，醫(yī)院可以自主聘用人員，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，使用8+1+1模式，同時(shí)進(jìn)行法人治理機(jī)構(gòu)改革，目前已經(jīng)取得了成效。”山東省衛(wèi)計(jì)委主任襲燕在接受國家衛(wèi)計(jì)委走基層采訪團(tuán)采訪時(shí)表示。
動(dòng)了身份
在醫(yī)改中，如何讓醫(yī)務(wù)人員參與到這場改革中，將直接關(guān)系到老百姓看病難、看病貴、乃至醫(yī)患關(guān)系的緩和。
“公立醫(yī)院編制管理由審批制改為備案制，全面實(shí)行人員控制總量備案制。在崗位設(shè)置方面，醫(yī)院自主擬定崗位設(shè)置方案，對(duì)醫(yī)護(hù)人員、管理人員和后勤人員實(shí)行分類管理。在用人方面，允許醫(yī)院自主聘用已經(jīng)取得專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)護(hù)人員，并實(shí)行競聘上崗、按崗聘用、合同管理。在養(yǎng)老保險(xiǎn)方面，人員控制總量內(nèi)的所有醫(yī)生，以及其他具有中級(jí)職稱以上的專業(yè)技術(shù)人員，都可以參加事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)，并建立職業(yè)年金制度。”襲燕表示。
這兩道創(chuàng)新直接革新了過去醫(yī)護(hù)人員一直不敢拋棄的身份。目前，90%的醫(yī)療服務(wù)市場仍然是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管辦尚未完全分離，80%的醫(yī)生依然是擁有事業(yè)編制身份的“國家干部”，而非符合醫(yī)療行業(yè)職業(yè)特征的自由執(zhí)業(yè)者，正是因?yàn)檫@個(gè)事業(yè)單位身份的束縛，不能享有自由執(zhí)業(yè)的權(quán)利，雖然推行多年的醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，目前也進(jìn)展緩慢。
“編制備案制是建立從身份管理向崗位管理、定崗不定人、人員能進(jìn)能出、崗位能高能低人事制度的重要措施。該舉措有利于逐漸讓醫(yī)務(wù)人員從單位人變成社會(huì)人，為醫(yī)護(hù)人員自由執(zhí)業(yè)提供保障。”山東省威海市機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)辦公室副主任楊文軍在接受《第一財(cái)經(jīng)》采訪時(shí)表示。
不廢除醫(yī)生的國有事業(yè)編制身份、放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，優(yōu)秀醫(yī)生下沉到社區(qū)永遠(yuǎn)是空話，分級(jí)診療體制無從建立，看病難困境無從緩解。
“自2016年起，對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行人員控制總量備案管理，公立醫(yī)院在人員控制總量內(nèi)自主用人，原編內(nèi)事業(yè)人員身份保留，實(shí)行扎口管理，新進(jìn)人員不納入編制管理，由公立醫(yī)院單獨(dú)建立臺(tái)賬、專項(xiàng)管理，報(bào)有關(guān)部門備案。截止到目前為止，13家城市公立醫(yī)院新增備案人員483名，初步緩解了醫(yī)院用人需求。”威海市衛(wèi)計(jì)委主任王大虎表示。
公立醫(yī)院用人編制不在自己手中的問題得到了解決，而醫(yī)護(hù)人數(shù)比例倒置的問題，也隨著這個(gè)政策的執(zhí)行得到緩解。隨著覆蓋13人口的基本醫(yī)療保障制度，給公立醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員來說，增加的只有工作量，這個(gè)可以根據(jù)自己需求配置醫(yī)護(hù)人員，無疑讓醫(yī)院有了更多用人的自主性。同時(shí)進(jìn)行的是人事薪酬制度，不再延續(xù)論資排輩的歷史制度，執(zhí)行了符合自身行業(yè)特征的“優(yōu)勝劣汰、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的人事薪酬制度。
“新人按照新辦法，老人按照老辦法，即使是合同制，享有的待遇以及職稱晉升都是一樣的，一旦晉升到中級(jí)職稱，還可以有機(jī)會(huì)進(jìn)入編制內(nèi)。”威海市衛(wèi)計(jì)委主任王大虎表示。
同時(shí)進(jìn)行了這項(xiàng)改革的山東省立醫(yī)院，其院長秦成勇表示：“我院可以采取直接考察等方式公開招聘高級(jí)人才和緊缺人員，用人自主權(quán)得到增強(qiáng)，實(shí)施新的薪酬制度改革，引入RBRVS等勞動(dòng)價(jià)值評(píng)價(jià)體系，建立起以工作數(shù)量、工作質(zhì)量、勞動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)等為關(guān)鍵考核指標(biāo)的績效工資管理新模式，實(shí)現(xiàn)優(yōu)績優(yōu)酬。構(gòu)建起薪酬總量、結(jié)構(gòu)符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)、醫(yī)改發(fā)展需求和省立醫(yī)院實(shí)際的薪酬體系。2016年6-9月，醫(yī)院職工薪酬等支出較去年同期增加23.8%，占業(yè)務(wù)性支出比重27.91%，同比增長3.7%。”
秦成勇同時(shí)表示，編制內(nèi)和編制外護(hù)理人員實(shí)現(xiàn)了績效同工同酬。護(hù)理人員績效與其層級(jí)、崗位、工作質(zhì)量及業(yè)績等掛鉤，實(shí)行二次分配。目前，醫(yī)院編外護(hù)理人員1910名，占全院護(hù)理人員總量69%。
據(jù)襲燕介紹，目前，全省已備案人員總量38.2萬名，其中，省屬22家醫(yī)療機(jī)構(gòu)3.9萬名，各市440余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)34.3萬名，已實(shí)行人員控制總量備案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)占總數(shù)的92%以上。
財(cái)政補(bǔ)償?shù)轿?/strong>
取消以藥養(yǎng)醫(yī)是醫(yī)改的一重要措施，亦是切斷醫(yī)護(hù)人員的利益驅(qū)動(dòng)。這一政策的執(zhí)行，有的地方把大處方改成了大檢查，換湯不換藥的現(xiàn)象出現(xiàn)，但是在山東，取消藥品及加成之后，把各種可能出現(xiàn)的漏洞堵死了。
“財(cái)政補(bǔ)償?shù)轿唬衲暝谠泄⑨t(yī)院補(bǔ)助基礎(chǔ)上，年初預(yù)算新增3億用于落實(shí)政府衛(wèi)生投入政策，支持公立醫(yī)院重點(diǎn)事業(yè)發(fā)展。其中省部屬醫(yī)院補(bǔ)助8700萬，用于彌補(bǔ)醫(yī)院因取消藥品加成減少后收入的10%，對(duì)下補(bǔ)助2.13億元，在按100萬元/區(qū)補(bǔ)助市轄區(qū)基礎(chǔ)上，綜合考慮各市人口、財(cái)力、醫(yī)院個(gè)數(shù)等因素，對(duì)新啟動(dòng)的13個(gè)設(shè)區(qū)市給予一次性補(bǔ)助，支持啟動(dòng)綜合改革。”襲燕表示。
財(cái)政補(bǔ)償?shù)轿皇巧綎|醫(yī)改“五個(gè)到位”中的一個(gè)，而這個(gè)到位直接關(guān)系到醫(yī)改政策能否落地。
“藥品加成取消了，但是政府的補(bǔ)助不能及時(shí)到位，醫(yī)院的正常運(yùn)營都受到影響。”這是此前地方醫(yī)改中時(shí)常聽到的聲音。
山東醫(yī)改的財(cái)政補(bǔ)償?shù)轿唬粌H僅是一個(gè)數(shù)字，而是經(jīng)過精密的測算，按照“811”分擔(dān)比例，對(duì)公立醫(yī)院取消藥品加成后減少的收入，政府補(bǔ)助不低于10%，醫(yī)院通過內(nèi)部管理、節(jié)約挖潛消化10%，其余80%通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償。
“自6月1日起，醫(yī)院實(shí)行藥品零差率銷售，降低大型設(shè)備檢查價(jià)格，截至9月份，醫(yī)院取消藥品加成7453.5萬元，降低大型設(shè)備檢查費(fèi)用1360.6萬元，合計(jì)8814.1萬元。”山東大學(xué)齊魯醫(yī)院院長李新鋼表示。
但是通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整之后，近2000項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目執(zhí)行了新的價(jià)格體系，醫(yī)療收入增加7040.8萬元，補(bǔ)償比例達(dá)到了78%。
“按照‘811’的分擔(dān)比例，對(duì)醫(yī)院取消藥品加成后減少收入，由醫(yī)院通過節(jié)約挖潛，加強(qiáng)管理消化的10%部分，除執(zhí)行新價(jià)格體系、改革醫(yī)保支付方式之外，我們采取了一系列‘組合拳’式的舉措，重點(diǎn)通過改進(jìn)績效考核體系，推動(dòng)各核算單元加強(qiáng)成本控制意識(shí)，調(diào)整技術(shù)服務(wù)方向，有效降低了運(yùn)行成本，提高了運(yùn)行效益，醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化。目前醫(yī)院運(yùn)行沒有風(fēng)險(xiǎn)，還有潛力可以繼續(xù)降低運(yùn)行成本。”李新鋼表示。
在山東打出組合拳之后，醫(yī)改初見成效，呈現(xiàn)三方共贏趨勢(shì)。“從改革三個(gè)月情況看，總體運(yùn)行良好，出現(xiàn)‘三升五降’趨勢(shì)，即業(yè)務(wù)收入、業(yè)務(wù)量、出院病人實(shí)際報(bào)銷比例穩(wěn)中有升，藥品收入、藥占比、門診次均費(fèi)用、出院次均費(fèi)用、平均住院日呈下降趨勢(shì)。”襲燕表示。
據(jù)數(shù)字顯示，山東改革后城市公立醫(yī)院的門診、住院次均費(fèi)用分別為268.9元和11661.6元，同期增幅分別為1.91%和1.34%，較改革前同期增幅分別下降4.26和2.79個(gè)百分點(diǎn)；住院病人實(shí)際報(bào)銷比例由去年同期的52.95%提高到55.58%，同比增加2.63個(gè)百分點(diǎn)。在價(jià)格調(diào)整中，我們實(shí)行分類管理，對(duì)單純購藥及慢性病定期檢查等患者設(shè)立便民門診，對(duì)病程長、住院費(fèi)用高的病種，如結(jié)核病、精神病等，提高政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例或項(xiàng)目定額標(biāo)準(zhǔn)，既改善了就診體驗(yàn)，又降低了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
其次是醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到進(jìn)一步發(fā)展以及醫(yī)務(wù)人員積極性充分調(diào)動(dòng)，通過放開知名專家診察費(fèi)、提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值、優(yōu)化績效分配等手段，進(jìn)一步提高了醫(yī)務(wù)人員薪酬水平，使他們參與改革、支持改革的積極性得到充分發(fā)揮。比如，改革后山東省立醫(yī)院職工薪酬支出較去年同期增加23.8%，占醫(yī)務(wù)性支出比重76.11%，同比增長8%；齊魯醫(yī)院副高級(jí)職稱以上人員收入增長了13.53%；山東大學(xué)第二醫(yī)院人均收入8017元，同比增長6.16%。
