8月11日起,濟(jì)南的職工長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)將執(zhí)行新政,不僅申請(qǐng)門檻降低,護(hù)理項(xiàng)目、支付標(biāo)準(zhǔn)等待遇也有所增長(zhǎng)。據(jù)了解,截止到2017年6月底,全市已有近1500人次申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。
降門檻,待遇享受條件放寬了
為讓更多的失能人員享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇,本次調(diào)整進(jìn)一步完善了失能評(píng)定辦法、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),提高了對(duì)失能人員的評(píng)分即降低了評(píng)判失能等級(jí)的門檻,并且增加了對(duì)失智、精神類疾病的評(píng)定。
具體來說,本次調(diào)整后,參保人申請(qǐng)?jiān)鹤o(hù)及家護(hù)時(shí),《日常生活能力評(píng)定量表》評(píng)定分?jǐn)?shù)由原來的≤50分調(diào)整為≤55分。同時(shí)應(yīng)符合以下條件之一:
1。達(dá)到專護(hù)申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)的;
2。需長(zhǎng)期保留鼻飼管、尿管的;
3。患者骨折長(zhǎng)期不愈合,合并其他慢性疾病的;
4。患有嚴(yán)重不可逆性疾病導(dǎo)致失能或半失能,需要長(zhǎng)期護(hù)理的。
增待遇,長(zhǎng)護(hù)支付范圍擴(kuò)大了
本次調(diào)整充分分析了失能人群的醫(yī)療護(hù)理和生活照料需求,人性化的將參保人員日常生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理等服務(wù)項(xiàng)目都納入了支付范圍,并制定了專門的《護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目目錄》把“清潔護(hù)理、睡眠照料、排泄護(hù)理、失禁護(hù)理、人工取便護(hù)理、協(xié)助翻身及咳嗽排痰、臥位護(hù)理、安全管理、心理安慰、生活自理能力訓(xùn)練、清潔消毒”等基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的服務(wù)項(xiàng)目納入護(hù)理保險(xiǎn)資金支付范圍。記者看到,新制定的護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目目錄中,包含基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目15項(xiàng)、照護(hù)項(xiàng)目27項(xiàng)。其中不僅有皮下注射、吸氧、灌腸等專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理,還包括了頭面部清理、洗發(fā)甚至沐浴等日常生活護(hù)理項(xiàng)目,確實(shí)能解決失能人員家庭繁重的護(hù)理需求。
提標(biāo)準(zhǔn),長(zhǎng)護(hù)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)更高了
一是對(duì)享受院護(hù)、家護(hù)待遇的參保人員,可同時(shí)享受基本醫(yī)保門診規(guī)定病種、普通門診統(tǒng)籌待遇。二是適當(dāng)提高專護(hù)待遇,按醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)級(jí)別分別由200元/人/天提高至220元/人/天(針對(duì)一級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理院、專科醫(yī)院)和260元/人/天(針對(duì)二級(jí)以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu))。三是將費(fèi)用分為“基礎(chǔ)護(hù)理費(fèi)”和“照護(hù)費(fèi)用”兩部分。其中“基礎(chǔ)護(hù)理費(fèi)”為35元/人/天,由定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌使用;“照護(hù)費(fèi)用”按每人每月450元?jiǎng)澣雲(yún)⒈H松鐣?huì)保障卡“護(hù)理保險(xiǎn)賬戶”中。
“基礎(chǔ)護(hù)理費(fèi)”主要用于與生活照料密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用,包括床位費(fèi)、一般診療費(fèi)、診察費(fèi)、巡護(hù)費(fèi)、上門服務(wù)費(fèi)及《職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目》中的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用。“照護(hù)費(fèi)用”主要支付參保人發(fā)生的護(hù)理保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)與生活照料相關(guān)的照護(hù)費(fèi)用。
據(jù)濟(jì)南市社保局工作人員介紹,濟(jì)南市在2016年6月首次頒布實(shí)施的職工長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)政策,已運(yùn)行一年多時(shí)間,目前共有定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)111家。截至2017年6月底,共有近1500人次申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn);經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共辦理護(hù)理保險(xiǎn)備案1220人次,辦理護(hù)理保險(xiǎn)住院結(jié)算業(yè)務(wù)1554人次。
哪些人可以享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)?怎么申請(qǐng)?
長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度以長(zhǎng)期處于失能狀態(tài)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群為保障對(duì)象。職工醫(yī)保參保人無需額外繳費(fèi)即可按規(guī)定享受。參保人在申請(qǐng)這項(xiàng)待遇時(shí),需進(jìn)行行動(dòng)力評(píng)估,認(rèn)定失能狀態(tài),按需求可獲醫(yī)療專護(hù)、機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理、居家醫(yī)療護(hù)理等三個(gè)層次的長(zhǎng)護(hù)待遇。值得注意的是,長(zhǎng)護(hù)政策并不僅限于老年人,只要是失能半失能的職工醫(yī)保參保人,均可按規(guī)定申請(qǐng)享受待遇。
辦理長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理,需由職工醫(yī)保參保人本人或家屬攜帶申請(qǐng)人社會(huì)保障卡、身份證、有效的診斷證明、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印的完整病歷材料向定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。隨后,定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)按規(guī)定安排醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士對(duì)申請(qǐng)人病情和自理情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)審核評(píng)估,按照《評(píng)定量表》進(jìn)行評(píng)分,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接收材料后,安排專家審核。
記者了解到,日常生活能力評(píng)定由定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)組織實(shí)施,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織人員復(fù)核。主要目的是在了解申請(qǐng)人病情的基礎(chǔ)上,主要對(duì)參保人日常進(jìn)食、洗澡、梳洗修飾、穿衣、大小便控制、如廁過程、床椅移動(dòng)、行走及上下樓梯等十項(xiàng)日常活動(dòng)進(jìn)行評(píng)定。評(píng)定采取評(píng)分制,判斷為中度功能障礙,需要極大的幫助才能完成日常生活活動(dòng)及有重度功能障礙,多數(shù)日常生活活動(dòng)不能完成或需人照料的,均可按規(guī)定申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理待遇。