原標(biāo)題：濟(jì)南醫(yī)保新政：取消12個(gè)門規(guī)病種 異地結(jié)算即時(shí)實(shí)現(xiàn)
齊魯網(wǎng)濟(jì)南4月1日訊(記者張帥 通訊員夏天)《濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)于2014年3月22日市政府第47次常務(wù)會(huì)討論通過(guò)，自4月1日正式頒布實(shí)施。《辦法》實(shí)施細(xì)則、普通門診統(tǒng)籌辦法等幾個(gè)配套文件同步制定出臺(tái)。
這些新政策的實(shí)施對(duì)全市183萬(wàn)參保職工將帶來(lái)哪些變化呢？為便于廣大參保職工更好地了解相關(guān)規(guī)定，市人力資源和社會(huì)保障局對(duì)有關(guān)問(wèn)題做了逐一解讀。
變化一：普通門診看病可報(bào)銷，每月多交14元全年門診看病最高能報(bào)銷2400元
在原政策規(guī)定下，參保人員普通門診(門規(guī)病種除外)醫(yī)療費(fèi)用均由個(gè)人負(fù)擔(dān)，從權(quán)利和義務(wù)對(duì)應(yīng)原則看，有失公平，也導(dǎo)致出現(xiàn)參保人“擠門規(guī)”等問(wèn)題。實(shí)行門診統(tǒng)籌后，參保人普通門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)將納入統(tǒng)籌報(bào)銷范圍。普通門診統(tǒng)籌、住院和門診規(guī)定病種待遇形成了較為完整的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付體系，醫(yī)保待遇擴(kuò)大到了全體參保人員，所有疾病也都納入了統(tǒng)籌支付范圍，在提高我市醫(yī)療保障水平的同時(shí)，促進(jìn)了社會(huì)公平。
目前，已正常享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保人，按照“當(dāng)月參保次月享受”的原則，4月份開(kāi)始繳納普通門診統(tǒng)籌資金，4月中下旬開(kāi)始選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，5月1日起享受相關(guān)待遇。選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間另行通知。
變化二：門規(guī)病種減少了，取消的12個(gè)病種實(shí)行“老人老辦法”
實(shí)行門診統(tǒng)籌后，我市職工醫(yī)保門診待遇上就有了“門規(guī)”和“門診統(tǒng)籌”兩種保障形式，從今后的功能劃分上，主要方向是通過(guò)門診統(tǒng)籌解決常見(jiàn)病、多發(fā)病等“小病”門診看病報(bào)銷問(wèn)題，通過(guò)門規(guī)解決一些特殊病、“重病”門診看病報(bào)銷問(wèn)題。
為此，將那些費(fèi)用相對(duì)較低、能夠治愈且通過(guò)門診統(tǒng)籌可以基本滿足需要的門規(guī)原Ⅳ類病種(包括：舞蹈病、慢性支氣管炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)炎(手、髖、膝骨關(guān)節(jié)炎)、腦萎縮、甲狀腺功能減退癥(原發(fā)性)、結(jié)石病(泌尿系、消化系)、消化系統(tǒng)疾病(淺表性胃炎、萎縮性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍)、椎間盤突出癥、股骨頭壞死病)和眼科疾病等12個(gè)門規(guī)病種予以取消，保留其余23個(gè)病種。對(duì)于取消的這12個(gè)病種，實(shí)行“老人老辦法”，新《辦法》實(shí)施前已經(jīng)通過(guò)鑒定的參保人，待遇暫時(shí)不變；4月1日起不再受理這12個(gè)病種的新的鑒定申請(qǐng)，參保人可按照普通門診統(tǒng)籌的政策享受待遇。
變化三：退休人員個(gè)人賬戶金有“保底”了，已經(jīng)超過(guò)“封頂線”的保持原劃賬金額不變
在“統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)保制度框架下，個(gè)人賬戶政策與門診待遇政策相互關(guān)聯(lián)。未實(shí)行門診統(tǒng)籌前，個(gè)人賬戶很大功能用于保障門診看病；實(shí)行門診統(tǒng)籌后，緩解了參保人門診看病報(bào)銷壓力，個(gè)人負(fù)擔(dān)減小，統(tǒng)籌基金支付壓力加大。按照國(guó)家提出的“探索通過(guò)個(gè)人賬戶調(diào)整等方式逐步建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌”的要求，新《辦法》按照公平性原則，對(duì)退休人員個(gè)人賬戶劃入規(guī)定做了適當(dāng)調(diào)整，按照“先扣款后保底”的原則，向弱勢(shì)群體傾斜，提高低收入群體的劃賬水平。
新政規(guī)定，退休人員個(gè)人賬戶金按照本人月基本養(yǎng)老金(退休金)的4%劃入，實(shí)行保底封頂。其中，60周歲以下月劃賬金額低于50元的按50元?jiǎng)澣耄罡卟怀^(guò)170元；60周歲以上70周歲以下月劃賬金額低于60元的按60元?jiǎng)澣耄罡卟怀^(guò)190元；70周歲以上80周歲以下月劃賬金額低于70元的按70元?jiǎng)澣耄罡卟怀^(guò)220元；80周歲以上90周歲以下月劃賬金額低于80元的按80元?jiǎng)澣耄罡卟怀^(guò)220元；90周歲以上月劃賬金額低于90元的按90元?jiǎng)澣耄罡卟怀^(guò)220元。
“保底封頂”金額，是指扣除了個(gè)人應(yīng)繳納的10元門診統(tǒng)籌資金和8元大額醫(yī)療補(bǔ)助金后的標(biāo)準(zhǔn)。《辦法》實(shí)施前已享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保人，其個(gè)人賬戶月劃賬金額高于相應(yīng)年齡段封頂額的，劃賬金額保持在《辦法》實(shí)施時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)。
變化四：最高支付限額提高了，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)參保人發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用最高達(dá)44萬(wàn)元
《辦法》對(duì)住院及門診規(guī)定病種的最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)由本市上年度在崗職工平均工資的4倍增長(zhǎng)為6倍。為此，市人社局同時(shí)下發(fā)《關(guān)于公布職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額的通知》，確定自2014年4月1日起，將職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金住院及門診規(guī)定病種的最高支付限額由9萬(wàn)元提高到24萬(wàn)元，加上大額救助金的保障額度20萬(wàn)，濟(jì)南市職工醫(yī)保最高支付限額達(dá)到44萬(wàn)元，更好保證了大病患者的醫(yī)療需求。
變化五：醫(yī)療保險(xiǎn)年度改變了，與自然年度保持一致
原政策規(guī)定，醫(yī)保年度為每年的4月1日至翌年的3月31日。在新《辦法》中，將醫(yī)保年度調(diào)整為每年的1月1日至12月31日，與自然年度、會(huì)計(jì)年度保持一致。這一調(diào)整意味著2014醫(yī)保年度只剩9個(gè)月(門診統(tǒng)籌待遇享受期只有8個(gè)月)的時(shí)間，為保證參保人醫(yī)療待遇，門診規(guī)定病種、門診統(tǒng)籌年內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額將臨時(shí)按比例予以調(diào)整，下一年度恢復(fù)全額標(biāo)準(zhǔn)。(見(jiàn)下表)
門診規(guī)定病種、門診統(tǒng)籌年內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額將臨時(shí)按比例予以調(diào)整變化六：異地結(jié)算的流程調(diào)整了，參保人所選醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)的，可實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算
為適應(yīng)省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的要求，《辦法》對(duì)異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員、長(zhǎng)駐外地工作人員、異地安置退休人員以及臨時(shí)在外地突發(fā)急癥住院人員的費(fèi)用結(jié)算流程進(jìn)行了調(diào)整。具體有三種情況：
需異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的參保人，應(yīng)由三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市級(jí)以上定點(diǎn)專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專家會(huì)診，并提出建議，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表。
異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，參保人應(yīng)持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算；不屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，醫(yī)療費(fèi)用先由參保人墊付，出院后由管理單位憑轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表、有效費(fèi)用單據(jù)、病歷首頁(yè)復(fù)印件、醫(yī)囑單復(fù)印件、匯總費(fèi)用明細(xì)等材料及時(shí)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
參保人未按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)而自行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費(fèi)用。
長(zhǎng)駐外地工作人員和異地安置退休人員的門診規(guī)定病種和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用，由管理單位憑門診處方、病歷、有效費(fèi)用單據(jù)和費(fèi)用清單到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
長(zhǎng)駐外地工作人員和異地安置退休人員在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，所選醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，參保人住院時(shí)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算；不屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，醫(yī)療費(fèi)用先由參保人墊付，出院后由管理單位憑有效費(fèi)用單據(jù)、病歷首頁(yè)復(fù)印件、醫(yī)囑單復(fù)印件、匯總費(fèi)用明細(xì)等材料及時(shí)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
參保人臨時(shí)在外地突發(fā)急癥住院治療的，只能報(bào)銷其中一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)，如出現(xiàn)多所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)單據(jù)，必須附有相應(yīng)轉(zhuǎn)診證明。參保人入院后須及時(shí)告知管理單位，由管理單位于參保人入院后五個(gè)工作日內(nèi)書(shū)面告知社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)療費(fèi)用先由參保人墊付。出院后，由管理單位憑有效費(fèi)用單據(jù)、病歷首頁(yè)復(fù)印件、醫(yī)囑單復(fù)印件、匯總費(fèi)用明細(xì)、出入院記錄復(fù)印件、相關(guān)檢查檢驗(yàn)單復(fù)印件等材料及時(shí)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
變化七：違規(guī)行為細(xì)化明確了，處罰力度進(jìn)一步加大
《辦法》對(duì)用人單位、參保人以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的行為作出了禁止性規(guī)范，并規(guī)定了相應(yīng)的法律責(zé)任。對(duì)于用人單位或者個(gè)人騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇行為，辦法要求由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及其工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。為參保人使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍外藥品、材料或者提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍外的服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)事先征得參保人的同意。違反本規(guī)定給參保人造成經(jīng)濟(jì)損失的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店承擔(dān)賠償責(zé)任。
對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店過(guò)度醫(yī)療、利用參保人個(gè)人賬戶套現(xiàn)等八種行為，辦法規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其違規(guī)行為所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付，已經(jīng)支付的予以追回，并視情與其暫停結(jié)算或解除協(xié)議；由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對(duì)其處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)資格。
特別提示：按照5.5%比例繳納職工醫(yī)保費(fèi)的靈活就業(yè)人員每月在銀行卡中需多存入14元
自本月起，要按照每月10元的標(biāo)準(zhǔn)籌集普通門診統(tǒng)籌資金，大額醫(yī)療費(fèi)救助金由每月4元提高至每月8元，意味著職工醫(yī)保參保人每月要多繳納14元。按照有關(guān)規(guī)定，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的參保人(含退休人員)，將由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃入個(gè)人帳戶金部分直接扣繳；未建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的參保人，要按照上述標(biāo)準(zhǔn)繳納。市社保局提醒未建立個(gè)人賬戶的參保人(主要是按5.5%的比例繳納職工醫(yī)保費(fèi)的靈活就業(yè)人員)，要在個(gè)人銀行卡中存足資金，以免因資金不足扣款失敗，給自己帶來(lái)補(bǔ)繳或影響待遇享受等不必要的麻煩。
中國(guó)潮人怎么玩游艇
