28日,記者從濟南市社保局獲悉,近日,濟南市根據職醫保基金運行實際,對部分政策進行了調整。本次調整,從提高報銷上線和降低起付標準等方面,進一步提升了職工基本醫療保險待遇,減輕參保人就醫個人負擔。

  全年報銷上限提高為3000元

  本次政策調整,職工醫保統籌基金和大額醫療費支付普通門診費用的最高數額分別由1600元和800元提高至2000元和1000元。

  2019年開始,門診統籌將開始與住院和門規執行相同的基金二次支付政策。具體來講,對職工醫保參保人一個醫療年度內發生的住院、門診規定病種和普通門診統籌醫療費用,經職工醫保統籌基金和大額醫療費救助金按規定支付后,個人累計負擔的合規醫療費用超過1.2萬元的部分由統籌基金給予二次支付。

  具體報銷比例為:個人負擔合規醫療費用1.2萬元以上(含1.2萬元)、20萬元以下的部分統籌基金支付比例為60%;20萬元以上(含20萬元)、40萬元以下(含40萬元)的部分統籌基金支付比例為70%。

  同時,2019年起,基本醫療保險藥品乙類目錄也納入職工醫保普通門診統籌支付范圍,擴大了職工醫保普通門診統籌診療項目目錄。

  21家專科機構可免簽報銷

  2019年度開始,山東省眼科醫院等濟南市21家專科定點醫療機構納入企業職工門診定點范圍。在上述醫療機構就診專科疾病,參保人無需辦理定點備案手續,發生的普通門診費用直接納入醫保報銷范圍,由統籌金按規定比例支付,普通門診定點范圍得到了實質上的擴大,而免簽即可報銷對于患有多種疾病的參保人來說更是一項福音。

  住院、門診起付線花式降低

  記者了解到,醫保起付線,即報銷起付標準,也就是咱老百姓說的報銷門檻,門診和住院都有,單次住院花費或年度門診診療費累計超過起付線以上的,才能進入醫保報銷范圍。醫保的起付線低了,咱參保人能報銷的醫療費就多了。所以,本次職工醫保調整的重頭戲就放在了起付線上。

  住院報銷起付線方面,職工醫保參保人在二級定點醫療機構發生的統籌基金支付范圍內的住院費用,起付標準由700元調整為400元。此外,在一個醫療年度內,職工醫保參保人第二次住院起付標準由比上一次降低20%調整為比上一次降低50%。

  同時,按照《關于進一步深化醫藥衛生體制改革的實施意見》(濟辦發〔2018〕35號)要求,為支持濟南市中醫事業發展,將職工醫保參保人在中醫定點醫療機構發生的統籌基金支付范圍內住院、門診規定病種和普通門診統籌醫療費用的起付標準降低20%。

  (生活日報首席記者 段婷婷 通訊員 夏天 王東 李斌)