2020年1月1日起，青島市生育保險和職工醫(yī)療保險合并實施！12月30日，青島市醫(yī)保局發(fā)布2020年醫(yī)保待遇新政。兩險合并實施后，職工醫(yī)保單位繳費費率下調(diào)0.8個百分點、生育醫(yī)療待遇等待期由原來的12個月縮短至6個月；生育津貼支付方式發(fā)生變化，其中國家規(guī)定的98天產(chǎn)假由醫(yī)保基金支付，山東省增加的60天產(chǎn)假由用人單位按工資發(fā)放。
生育險、醫(yī)療保險兩險合一單位繳費費率下調(diào)0.8個百分點
日前，青島市醫(yī)保局、市財政局、市人社局等部門聯(lián)合發(fā)布《青島市全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案》（簡稱兩險合并實施），《方案》自2020年1月1日起實施。12月30日，青島市醫(yī)保局兩險合并等醫(yī)保待遇新政進行解讀。
青島市醫(yī)保局副局長劉林瑞介紹，根據(jù)國家和省文件要求，青島按照兩項保險的繳費比例之和確定用人單位新的基本醫(yī)療保險繳費費率，不再單列生育保險基金收入。
目前，青島市職工醫(yī)保的單位繳費費率為8.8%（含按規(guī)定劃轉(zhuǎn)護理保險0.5個百分點），我市生育保險單位繳費費率為1.5%，總費率為10.3%。為進一步減輕用人單位繳費負擔(dān)，市政府決定將兩險合并實施后的醫(yī)保繳費費率下調(diào)0.8個百分點，由原10.3%降為9.5%。另外，目前青島市靈活就業(yè)人員醫(yī)保繳費費率為10.8%（不繳納生育保險費），為進一步降低靈活就業(yè)人員繳費負擔(dān)，兩險合并實施后靈活就業(yè)人員參加醫(yī)保繳費費率也下調(diào)0.8個百分點，由原10.8%降至10%。按現(xiàn)行平均繳費基數(shù)測算，靈活就業(yè)人員年人均減少繳費320元左右；在職職工年人均減少繳費460元左右。
根據(jù)青島市目前的征繳情況推算，這一舉措可減輕用人單位繳費負擔(dān)12.8億元。
生育醫(yī)療待遇等待期縮短至6個月
兩險合并實施后，生育醫(yī)療待遇等待期和生育津貼的等待期都將發(fā)生變化。
省文件規(guī)定，參加職工醫(yī)保并按時足額繳納醫(yī)保費的，生育醫(yī)療待遇執(zhí)行各地醫(yī)療費免責(zé)期政策。就我市來講，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇的等待期為6個月，也就是說初次參加職工醫(yī)保（不含畢業(yè)當(dāng)年參保的全日制畢業(yè)生、轉(zhuǎn)業(yè)或復(fù)員1年內(nèi)參保的軍轉(zhuǎn)干部或復(fù)員退伍軍人等人員），或者中斷繳費一定期限后又重新參保的，只有當(dāng)連續(xù)繳費滿6個月后，才可以享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇，未滿6個月期間只享受個人賬戶待遇。按照省文件精神，兩險合并實施后，青島市職工生育醫(yī)療待遇的等待期與職工醫(yī)保待遇的等待期一致，一并執(zhí)行6個月，比原來規(guī)定的12個月縮短了一半時間。
另外值得廣大生育職工注意的是，2020年1月1日以后，初次參加職工醫(yī)保的參保人員（包括中斷繳費超過3個月后又重新參保的人員），只有連續(xù)繳費滿6個月后，才可以正常享受生育醫(yī)療費待遇。繳費不滿6個月期間生育的，生育醫(yī)療費不予報銷。
生育津貼的等待期方面，按照青島市原來的規(guī)定，女職工享受生育津貼，必須在生育前連續(xù)足額繳納生育保險費滿12個月。本次合并實施，省文件對生育津貼享受條件作了進一步完善，原則上仍然要求連續(xù)繳納醫(yī)療保險費滿12個月，基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付生育津貼，但對繳費不滿12個月的情形做了更為人性化的安排。也就是說，生育時已參保但連續(xù)繳費不滿1年的，待用人單位為職工連續(xù)足額繳費滿1年后，由基本醫(yī)療保險基金補支職工生育津貼。對用人單位按有關(guān)規(guī)定進行補繳的時間，可以一并計算為連續(xù)繳費時間。劉林瑞說，這一規(guī)定，對于連續(xù)繳費不滿12個月的生育女職工來講，是一項重要的政策突破。
產(chǎn)假期間享受生育津貼和工資分別由生育基金和單位發(fā)放
兩險合并實施后，生育女職工產(chǎn)假期間的生育津貼如何支付備受關(guān)注。
《女職工勞動保護特別規(guī)定》中明確：女職工生育享受98天產(chǎn)假；難產(chǎn)的，增加產(chǎn)假15天；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加產(chǎn)假15天。女職工懷孕未滿4個月流產(chǎn)的，享受15天產(chǎn)假；懷孕滿4個月流產(chǎn)的，享受42天產(chǎn)假。《山東省人口與計劃生育條例》明確規(guī)定：符合計劃生育規(guī)定的，除國家規(guī)定的產(chǎn)假外，增加產(chǎn)假60天。
兩險合并之前，生育女職工產(chǎn)假期間的生育津貼均由原來的生育醫(yī)保基金發(fā)放。合并之后，支付方式發(fā)生重要變化。
按照國家和省文件規(guī)定，《女職工勞動保護特別規(guī)定》中明確的產(chǎn)假天數(shù)，將繼續(xù)由職工醫(yī)保基金支付生育津貼，支付標(biāo)準(zhǔn)也嚴格按照社會保險法規(guī)定，統(tǒng)一按照職工所在單位上年度月平均工資計發(fā)；而根據(jù)《山東省人口與計劃生育條例》增加的60天產(chǎn)假，將由用人單位負責(zé)發(fā)放工資。“后面60天產(chǎn)假，用人單位給生育女職工發(fā)放的是個人工資，且福利待遇不變。”劉林瑞強調(diào)。
靈活就業(yè)人員生育醫(yī)療待遇提高
兩險合并實施后，靈活就業(yè)等相關(guān)人員的生育待遇有一些新變化。
按照《青島市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定，青島市靈活就業(yè)人員按規(guī)定參加醫(yī)保住院分娩后，享受1000元補助金。本次調(diào)整后，靈活就業(yè)人員可以與其他在職職工一樣，享受到產(chǎn)前早期檢查、中晚期檢查和住院分娩醫(yī)療費保障待遇，待遇提高幅度比較大。以住院分娩為例，按照現(xiàn)行管理辦法，在職職工統(tǒng)籌范圍內(nèi)個人不負擔(dān)生育醫(yī)療費。醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機構(gòu)實行人均定額包干結(jié)算的方式，三級、二級、一級醫(yī)院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)分別為4200元、3300元和2000元，職工分娩或計劃生育手術(shù)伴危重并發(fā)癥的，發(fā)生的統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)療費實行按項目據(jù)實結(jié)算。
男職工未就業(yè)配偶生育享受減半補助。參加職工基本醫(yī)療保險男職工的未就業(yè)配偶，以及雖已就業(yè)但仍處于醫(yī)療費等待期內(nèi)的配偶，符合計劃生育政策規(guī)定生育，未享受生育醫(yī)療待遇的，住院分娩后按照職工生育醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)的50%享受生育補助金。
生育醫(yī)療待遇擴大到退休等特殊人員。鑒于近年來部分群體的生育需求有所提高，從2020年起，青島市退休（退職）人員、1-4級工傷職工、自主擇業(yè)軍轉(zhuǎn)干部符合規(guī)定生育的，均可按規(guī)定享受在職職工生育醫(yī)療費待遇，補上了政策的空白點。考慮到這些群體已經(jīng)享受養(yǎng)老（退職）金、工傷補助等工資性福利，因此生育后不再享受生育津貼。
失業(yè)人員生育待遇仍然按原辦法執(zhí)行。失業(yè)人員生育保障辦法仍按照市人力資源社會保障部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)金期間，其醫(yī)療保險費由失業(yè)保險金繳納，生育期間的生育醫(yī)療費由失業(yè)保險金按規(guī)定支付。
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今年以來，青島市醫(yī)療保障局會同相關(guān)部門連續(xù)出臺了一系列新的醫(yī)療保障政策。其中還有六大方面的醫(yī)保待遇新政策從2020年1月1日起實施。
6家三甲醫(yī)院起伏標(biāo)準(zhǔn)提高至1000元
2020年，青島將提高參保居民在基層醫(yī)療機構(gòu)門診費用報銷標(biāo)準(zhǔn)。居民醫(yī)保參保人在社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)（含一級醫(yī)院）發(fā)生的符合統(tǒng)籌支付范圍的門診大病醫(yī)療費，超過核定病種限額以上的部分，由過去不報銷改為由醫(yī)保基金再報銷30%。同時，我市二檔繳費成年居民在社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，支付比例由40%調(diào)整為50%。
此外，部分定點醫(yī)院醫(yī)保統(tǒng)籌金起付標(biāo)準(zhǔn)將作新調(diào)整。青島大學(xué)附屬醫(yī)院、青島市市立醫(yī)院、青島市中心醫(yī)院、青島市海慈醫(yī)療集團、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院、中國人民解放軍第971醫(yī)院等6家三級甲等綜合醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為1000元，這一標(biāo)準(zhǔn)與濟南市持平；其他三級、二級、一級醫(yī)院（含社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)）仍按照800元、500元、200元標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
繼續(xù)完善參保人市內(nèi)轉(zhuǎn)診就醫(yī)秩序。參保人因病需到三級醫(yī)院住院治療，并由相關(guān)定點醫(yī)院（附后）出具轉(zhuǎn)診同意書的，其在三級醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費，大病保險支付比例提高5個百分點。
居民醫(yī)保財政補助提高
居民醫(yī)保的主要資金來源包括兩個方面：一是個人繳費，二是財政補助。其中財政補助是資金來源的“大頭”。2020年度，青島市一檔成年居民個人繳費462元，而財政補助達到760元；二檔成年居民和少年兒童個人繳費395元，財政補助達到了680元。劉林瑞介紹，青島的的財政補助標(biāo)準(zhǔn)居全省第1位。2020年，青島市居民醫(yī)保財政補助標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一增加30元，預(yù)計全年兩級財政增加補助額將達到1.46億元。
調(diào)整參保人市外轉(zhuǎn)診報銷標(biāo)準(zhǔn)
按照青島市原來的規(guī)定，參保人離開本市就醫(yī)時，應(yīng)按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，否則相關(guān)費用不予報銷。本次調(diào)整，將更加關(guān)注參保人的異地就醫(yī)需求，參保人到市外住院治療前，到相關(guān)定點醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，其住院醫(yī)療費比照本市同級醫(yī)院降低5個百分點予以報銷。對未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，在異地醫(yī)保定點醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療統(tǒng)籌范圍內(nèi)費用達到4萬元及以上的，比照本市同級醫(yī)院降低15個百分點予以報銷；統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)療費用4萬元以下的，比照本市同級醫(yī)院降低25個百分點予以報銷。這樣的政策設(shè)置，對轉(zhuǎn)診到外地的重大疾病患者有所傾斜，有利于提供較好的醫(yī)療保障。
高血壓、糖尿病門診報銷比例提高
青島市高血壓、糖尿病“兩病”患者門診統(tǒng)籌用藥報銷比例已提高到50%以上。自2020年度起，門診統(tǒng)籌年度最高支付限額，一檔繳費成年居民提高到800元，二檔繳費成年居民（含少年兒童）提高到600元。這對減輕慢性病患者經(jīng)濟負擔(dān)，進一步提高居民健康管理水平提供了政策支持。
為推進長期護理保險工作在農(nóng)村地區(qū)落地，鼓勵承擔(dān)農(nóng)村巡護業(yè)務(wù)的護理機構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，提高參保人員享受巡護待遇的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。一是二檔繳費居民增加院護和失智專區(qū)待遇，評估為失能五級且存在氣管插管等醫(yī)療需求較高情形的，可享受院護待遇；評估為重度失智的可享受長期照護、短期照護待遇。二是提高巡護包干結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，職工結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)提高到3500元/年，一檔繳費居民提高到3000元/年，二檔繳費居民提高到2500元/年。上述調(diào)整預(yù)計基金支出總共增加2462萬元，有利于進一步提高農(nóng)村地區(qū)護理保險運行質(zhì)量。
2.1萬外地居民在青參保
根據(jù)規(guī)定，自今年11月1日起，持青島市公安部門簽發(fā)《山東省居住證》（以下簡稱《居住證》）的外地人員可以參加青島市居民基本醫(yī)療保險。持青島市有效《居住證》人員在青島參保繳費后，自2020年1月1日起，按規(guī)定享受居民基本醫(yī)療保險相關(guān)待遇。
記者了解到，目前外地居民在青參保人數(shù)已達到2.1萬人。
