來源：大眾報業(yè)·經(jīng)濟導(dǎo)報
經(jīng)濟導(dǎo)報記者 時超
經(jīng)濟導(dǎo)報記者16日獲悉，山東省醫(yī)療保障局下發(fā)《進一步完善我省大病保險制度的通知》，提出將治療戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見病特殊療效藥品納入大病保險保障范圍，并對這三種藥品制定單獨的支付政策，單獨列支費用，起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元，一個醫(yī)療年度內(nèi)每人最高支付90萬元。
據(jù)悉，山東此次在繼續(xù)保留大病保險原有藥品的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加群眾急需的特殊療效藥品，通過談判將治療戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見病特殊療效藥品納入大病保險保障范圍，由省醫(yī)療保障局會同有關(guān)部門組織專家評審確定具體藥品品種，與藥品供應(yīng)商進行價格談判、簽訂協(xié)議。
上述藥品繼續(xù)實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店雙渠道供藥和管理，不納入定點醫(yī)療機構(gòu)藥占比考核范圍。各市可根據(jù)職工大病保險資金支撐能力，將參保職工政策范圍內(nèi)住院個人負擔(dān)費用（含職工大額醫(yī)療費用補助最高支付限額以上的符合醫(yī)保規(guī)定的費用）合理納入職工大病保險支付范圍。
根據(jù)大病保險藥品價格、用量和基金使用情況制定大病保險資金支付政策。《通知》提出，對山東省大病保險原有特殊療效藥品支付政策調(diào)整為，起付標(biāo)準(zhǔn)2萬元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分支付80%，一個醫(yī)療年度內(nèi)每人最高支付40萬元。對治療戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見病必需的特殊療效藥品費用制定單獨的支付政策，單獨列支費用，起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元，2萬元-40萬元以下的部分支付80%，40萬元（含）以上的部分支付85%，一個醫(yī)療年度內(nèi)每人最高支付90萬元。納入職工大病保險的政策范圍內(nèi)住院個人負擔(dān)費用，按統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的30%左右確定起付線，并由各市確定支付比例和最高支付限額。
此次《通知》還提出改革承辦招標(biāo)方式。自2021年起，不再對職工、居民大病保險承辦商業(yè)保險機構(gòu)資格進行全省統(tǒng)一招標(biāo)，由各市按照法律法規(guī)，依程序組織招標(biāo)，選定承辦商業(yè)保險機構(gòu)。各市要充分考慮服務(wù)的延續(xù)性、穩(wěn)定性、專業(yè)性，原則上，職工、居民大病保險可以兩個險種合并招標(biāo)1家商業(yè)保險機構(gòu)，也可以分險種分別各招標(biāo)1家商業(yè)保險機構(gòu)承辦。
各市職工、居民大病保險承辦商業(yè)保險機構(gòu)最多不超過現(xiàn)有承辦家數(shù)，招標(biāo)服務(wù)期限為3年。各市要嚴格依法合規(guī)組織招標(biāo)，于2020年12月底前完成招標(biāo)選定工作，要切實做好承辦對接和風(fēng)險防范等工作，確保參保群眾待遇保障和經(jīng)辦服務(wù)無縫銜接。各統(tǒng)籌地區(qū)組織開展招標(biāo)前，要充分評估論證，基于基本醫(yī)保歷史經(jīng)驗數(shù)據(jù)開展方案測算，科學(xué)確定招標(biāo)需求和辦法。
《通知》要求建立盈虧動態(tài)調(diào)節(jié)機制。大病保險資金收支以設(shè)區(qū)的市為單位進行核算。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的成本和盈利，不得超過承辦市當(dāng)年籌集大病保險資金總額的2%；當(dāng)年大病保險資金結(jié)余超過2%以上的部分，用于沖抵上年度大病保險資金超支4%以上部分或結(jié)轉(zhuǎn)下年度大病保險資金。大病保險資金當(dāng)年超支在4%（含）以內(nèi)的部分，由商業(yè)保險機構(gòu)自行承擔(dān)；當(dāng)年超支在4%以上的部分，通過下年度調(diào)整政策適當(dāng)解決。
