2010年-2013年
政策
對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險患者實施新醫(yī)保費用支付辦法，一年中醫(yī)院可接受多少醫(yī)保病人和每個病人報銷多少錢是限定的，如果超支只能醫(yī)院自付。
影響
不少醫(yī)院將定額分解到各科室，若超出定額就將從各科室乃至主治醫(yī)生收入中扣除。醫(yī)院開始出現(xiàn)每到年底醫(yī)保超額時，限制或拒絕醫(yī)保病人入院的情況。
原因
醫(yī)保基金“盤子”變大集中公費醫(yī)療改革
轉(zhuǎn)變
醫(yī)保基金來源增加還加大了對企業(yè)的征繳力度
2014年開始
政策
目前仍實行“綜合病種總量控制，單病種總量不控制，按人均次費用的”的醫(yī)保政策，但市醫(yī)保辦撥付給醫(yī)院的醫(yī)保基金明顯多了，超額的部分醫(yī)保辦會每隔一段時間及時補償。
影響
醫(yī)院基本不會出現(xiàn)墊付的情況了，市醫(yī)保病人不用擔(dān)憂會因醫(yī)保的問題而被拒絕入院。
延伸閱讀
發(fā)現(xiàn)醫(yī)院推諉 參保病人可向社保局舉報
濟南市社保領(lǐng)域?qū)＜曳治觯筢t(yī)院推諉病人的原因非常復(fù)雜，主要有幾個方面：醫(yī)保基金總量和群眾日益增長的醫(yī)療需求之間的矛盾長期存在。隨著老齡化程度的加深，參保群體中慢性病高發(fā)。從2013年濟南市一份調(diào)查來看，退休人員住院率是在職職工的4到6倍，享受退休待遇的參保人不用繳費，但統(tǒng)籌基金要按照比例劃入個人賬戶金。隨著老齡化的加劇和慢性病高發(fā)期的到來，我國多地醫(yī)保基金支付壓力持續(xù)加大。
2012年，人社部、財政部、衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)文，要求深化醫(yī)療保險付費方式改革，開展基本醫(yī)療保險付費總額控制。2014年，省人社廳、財政廳、衛(wèi)計委聯(lián)合發(fā)文指出，開展基本醫(yī)療保險付費總額控制是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體系改革的重要內(nèi)容，這對于推進公立醫(yī)院改革、遏制醫(yī)療費用不合理增長、提升基本醫(yī)療保險保障績效具有重要意義，同時要求2014年底前，省內(nèi)所有統(tǒng)籌地區(qū)都要開展付費總額控制工作。盡管“總額預(yù)付”是唯一能夠解決醫(yī)保基金收支平衡的支付方式，同時也是國內(nèi)普遍實行且相對成熟的付費方式，然而這一方式的實行，卻增加了對醫(yī)療機構(gòu)的管理難度，容易造成推諉重癥病人的情況。
為防止醫(yī)院推諉病人，全國多地都在“出招”應(yīng)對。記者了解到，濟南市近年來為防止醫(yī)院推諉病人采取了一些措施。首先加大醫(yī)保基金籌措力度，將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保單位繳費比例從8%提至9%，進一步擴大基金總量，提高支付能力。在設(shè)定預(yù)付總額上，則綜合考慮物價增長、GDP增長、參保職工增長、社會平均工資增長、醫(yī)療服務(wù)價格增長等因素，設(shè)定不同的增減參數(shù)，按照設(shè)定的公式進行測算預(yù)付總額。“定額”不是社保部門一家說了算，濟南市建立了社保部門與醫(yī)院的聯(lián)席會議制度，在公開公正協(xié)商的原則下進行談判，與醫(yī)院協(xié)商分配預(yù)付總額。
如果醫(yī)院“定額”花光了，如何解決？記者了解到，濟南已建立起支付方式調(diào)劑金制度。這一制度可以根據(jù)基金承受能力，緩解醫(yī)院對費用超支的擔(dān)憂，對合理超支的費用給予適當(dāng)調(diào)劑，并根據(jù)超總量情況，按不同比例實行彈性結(jié)算。對于大額醫(yī)療費和危重病，濟南社保部門與醫(yī)院實行單獨付費結(jié)算辦法，不納入醫(yī)院總額預(yù)付范圍。如果市民發(fā)現(xiàn)醫(yī)保推諉參保病人，可以撥打監(jiān)督電話68966610投訴舉報。
