昨天召開的濟(jì)南市居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌工作會(huì)議上傳出好消息：從明年1月1日起，濟(jì)南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)將增加一項(xiàng)新內(nèi)容，參保人到定點(diǎn)社區(qū)門診看病也能報(bào)銷了。每次費(fèi)用超出50元以上的部分，由門診統(tǒng)籌基金按50%的比例支付，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最高支付300元(不含個(gè)人支付部分)。濟(jì)南市居民醫(yī)保參保人務(wù)必在本月底前選擇一家定點(diǎn)社區(qū)門診進(jìn)行登記，以享受明年的“新優(yōu)惠”。
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在社區(qū)看病超過50元可報(bào)銷
根據(jù)濟(jì)人社發(fā)〔2012〕164號(hào)文件規(guī)定，明年起，居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌正式實(shí)行。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保者去定點(diǎn)社區(qū)門診看病可報(bào)銷，城鎮(zhèn)職工參保者不在此列。現(xiàn)有參保人的門診規(guī)定病種(門規(guī))治療以及在校學(xué)生的門診急診意外傷害不在居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌保障范圍，仍按原政策執(zhí)行。
城鎮(zhèn)居民：花超50元部分，能省一半錢
市民張女士一周前到社區(qū)門診看病，打針買藥共花費(fèi)300元左右。“感冒發(fā)燒在家門口診治，比起去大醫(yī)院便宜又方便，就是沒法報(bào)銷。”張女士說，自己沒有工作，參加的是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，300元錢也是筆不小的花費(fèi)。
按照新規(guī)定，明年起，參保人發(fā)生的居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，每次費(fèi)用超出50元以上的部分，由門診統(tǒng)籌基金按50%的比例支付，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為300元(不含個(gè)人負(fù)擔(dān)部分)。
以張女士為例，她在一所定點(diǎn)門診花費(fèi)300元，今后只需花175元：在300元中減去50元起付線，剩余250元可以報(bào)銷125元。
經(jīng)濟(jì)賬：“小病大醫(yī)”不劃算
自今年1月1日起，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付線為200元，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為400元，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)65%，個(gè)人負(fù)擔(dān)35%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為700元，居民醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)55%，個(gè)人負(fù)擔(dān)45%。記者從多家醫(yī)院了解到，扣除目錄外用藥，實(shí)際報(bào)銷額會(huì)低于上述比例。
同樣以張女士為例，花費(fèi)300元治療感冒，二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院達(dá)不到起付標(biāo)準(zhǔn)需全額自付；在一級(jí)醫(yī)院治療則需自掏腰包至少220元。
因此，今后“小病大醫(yī)”并不劃算：受起付線制約，感冒發(fā)燒等基本不能報(bào)銷。另一方面，從社保角度來看，專業(yè)人士認(rèn)為，這也是對醫(yī)療資源的浪費(fèi)。
大學(xué)生：不設(shè)“起付線”，診費(fèi)能報(bào)60%
按照最新規(guī)定，對于參保大學(xué)生來說，他們發(fā)生的居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，則由門診統(tǒng)籌基金按60%的比例支付，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為300元(不含個(gè)人負(fù)擔(dān)部分)，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。目前，大學(xué)生的醫(yī)保由學(xué)校統(tǒng)一辦理，明年在校大學(xué)生也能享受到門診統(tǒng)籌。假設(shè)一名學(xué)生感冒，在校醫(yī)院花費(fèi)50元，他只需支付20元。
據(jù)了解，門診統(tǒng)籌待遇時(shí)間按照醫(yī)療年度計(jì)算參保人的一個(gè)醫(yī)療年度為每年的1月至12月，參保大學(xué)生的一個(gè)醫(yī)療年度為每年的9月至次年8月。
受益范圍
新生兒也能辦門診統(tǒng)籌
目前，濟(jì)南市居民醫(yī)療保險(xiǎn)共有參保人員近100萬人，其中居民參保人員約55萬人，大學(xué)生參保人員35萬人。嬰幼兒、在校中小學(xué)校學(xué)生也在門診統(tǒng)籌保障范圍內(nèi)，可由家長代為選擇門診統(tǒng)籌社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并備案，以享受這項(xiàng)優(yōu)惠政策。
門規(guī)和門診統(tǒng)籌可同時(shí)享受
值得提醒的是，在近百萬的受益“目標(biāo)人群”中，如果沒有在12月31日前到定點(diǎn)社區(qū)門診備案的，將不能享受門診統(tǒng)籌。據(jù)介紹，門診統(tǒng)籌屬于濟(jì)南市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇保障的一部分，主要保障參保城鎮(zhèn)居民的門診醫(yī)療。只要是正常參保繳費(fèi)人員，按照規(guī)定備案后，才可以享受對應(yīng)年度的門診統(tǒng)籌待遇。門診統(tǒng)籌只對參保人發(fā)生在備案的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)療行為，給予報(bào)銷。
得知門診統(tǒng)籌即將實(shí)施，市民劉先生在接受記者采訪時(shí)有些疑惑：“我辦理了門規(guī)，能不能也享受門診統(tǒng)籌呢？”社保局有關(guān)處室負(fù)責(zé)人介紹，享受了居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策的參保人，也可以申請門診規(guī)定病種待遇，“門規(guī)和門診統(tǒng)籌不沖突，兩種可以同時(shí)參加。”
門診統(tǒng)籌不包括城鎮(zhèn)職工參保人
“我們單位給交了醫(yī)保，那我去社區(qū)門診登記上，明年能享受報(bào)銷待遇嗎？”市民李女士問。市社保局相關(guān)人士回復(fù)，不少市民容易把城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保混淆，但這是兩種不同的險(xiǎn)種，前者主要由單位承擔(dān)，報(bào)銷額度上也往往高于居民醫(yī)保。
據(jù)介紹，本次新增的門診統(tǒng)籌并不包含城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人，政策主要惠及的是自主繳費(fèi)、相對“弱勢”的居民參保人群。
辦理流程
12月31日前到定點(diǎn)門診登記
11日，127家門診統(tǒng)籌的社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院接到通知，面向城鎮(zhèn)居民參保人的備案工作已經(jīng)展開。居民醫(yī)保參保人需在12月31日前就近選擇社區(qū)定點(diǎn)，否則將無法享受明年即將啟動(dòng)的門診統(tǒng)籌待遇。
定點(diǎn)門診只能選1家
按照規(guī)定，參保人可根據(jù)個(gè)人實(shí)際情況，就近選擇濟(jì)南市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。參保人本人或代理人，需持居民醫(yī)保卡或身份證，于12月31日前，到社區(qū)定點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案。備案后長期有效，只要不更改定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就不必每年重復(fù)備案。
明年起，如果參保人想要變更備案的定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只需在居民醫(yī)保繳費(fèi)期內(nèi)到新選擇的定點(diǎn)社區(qū)按照上述備案流程重新辦理即可，上次備案信息自動(dòng)終止，產(chǎn)生新的備案信息。需要注意的是，一次只能選擇一家定點(diǎn)門診備案。
結(jié)算需出示醫(yī)保卡或證明
市社保局相關(guān)人士提醒，參保人應(yīng)該在正常參保，并足額繳納對應(yīng)年度居民醫(yī)保費(fèi)用情況下，辦理門診統(tǒng)籌備案手續(xù)。否則，即使備案成功，也無法享受門診統(tǒng)籌待遇。
在報(bào)銷環(huán)節(jié)，參保人在社區(qū)定點(diǎn)就醫(yī)時(shí)，可以憑居民醫(yī)保卡，使用醫(yī)保系統(tǒng)辦理就醫(yī)結(jié)算，只支付個(gè)人承擔(dān)部分，其余部分，由醫(yī)保部門與定點(diǎn)社區(qū)進(jìn)行結(jié)算。如果參保人暫時(shí)無卡，可以先到所在的人力資源社會(huì)保障服務(wù)中心開具門診統(tǒng)籌無卡證明，然后在選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算，同樣只需支付個(gè)人承擔(dān)部分。
政策解讀
門診統(tǒng)籌擴(kuò)寬居民醫(yī)保渠道
市社保局有關(guān)處室負(fù)責(zé)人稱，開展居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌是提高醫(yī)療保障水平的重要舉措，“在現(xiàn)有的政策上，擴(kuò)寬了醫(yī)療保障功能，同時(shí)能減輕參保人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。”
該負(fù)責(zé)人稱，從較宏觀的角度來看，作為完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制的重要內(nèi)容，實(shí)行門診統(tǒng)籌有利于整體調(diào)控衛(wèi)生資源，提高保障績效，用“經(jīng)濟(jì)杠桿”來引導(dǎo)參保人“小病到社區(qū)，大病去醫(yī)院”。此外，有利于支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，促進(jìn)基本藥物制度實(shí)施，推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制各項(xiàng)改革協(xié)調(diào)發(fā)展。
相關(guān)鏈接
居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌全國推開
2011年6月，人社部下發(fā)《關(guān)于普遍開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌有關(guān)問題的意見》，提出在保證提高住院醫(yī)療待遇的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)用于開展門診統(tǒng)籌。普遍開展居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌后，將加強(qiáng)對門診就診率等的考核，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為。在定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)保證《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》甲類藥品(包括基本藥物)的使用，并納入考核體系。對部分患者門診基本醫(yī)療必需的乙類藥品，有條件的地區(qū)可以研究探索制訂基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生處方外購藥品的支付和管理辦法。
經(jīng)過一年多醞釀，濟(jì)南市城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌辦法目前正式推出，明年元旦起將首次實(shí)行。
