市南區某社區醫院的財務小王有一項重要的使命，就是不時登錄青島市社保管理系統，看看本月的門診統籌額度有沒有超，如果快要到最高額度了，就要及時通知領導，由領導知會門診大夫，開藥的時候可以緊巴點，原本可以開7天的先給開3天的、5天的，想要打吊瓶的，要是可以吃藥就不打吊瓶了；反之，如果這個月的額度很寬裕，離限額還差很多，也要知會大夫，可以多開點藥，讓患者少跑趟腿兒，要是一個人拿全家吃的藥，也可以適度寬松……近日，記者調查門診統籌簽約使用情況，發現不少怪現狀，原來，一切都是圍著統籌基金在打轉，對于不少社區醫院來說，控費是個緊箍咒，控費的效果直接跟效益掛鉤。好政策遭遇尷尬事兒：好社區醫院不簽了，而有的社區醫院簽約送雞蛋，還有的社區醫院每個月規定百元的限額。

　　簽約的醫院不給打吊瓶

　　想起三個多月前自己在簽約門診統籌的社區醫院的遭遇，家住南京路附近的谷桂美(化名)阿姨就氣不打一處來。原來，谷阿姨當時感冒了，還咳嗽得挺厲害，“因為以前也這樣過，我就自己在家吃了幾天藥，可是咳嗽總也不見好。”谷阿姨說，后來咳嗽得都睡不著覺，“痰都成了黃色的，喘氣都有些費勁，我覺得很不好，就到了簽約的社區醫院，想讓大夫給我打個吊瓶”。

　　可是，當天下午，門診大夫看了看谷阿姨的情況以后，建議她先不要打吊瓶，還是吃點藥吧，“那個大夫給我開了100多塊錢的藥。”可是，吃了大夫開的藥，病還是沒有起色，“第二天一大早我就又來了，說大夫你給我打個吊瓶吧”，那大夫的回答讓谷阿姨接受不了，“他說你這個不行，你要是叫我們給你打針，你得自費”。無奈之下，谷阿姨還是吃了一天大夫給開的藥，結果，到了當天晚上，喘不上氣來的谷阿姨被家人緊急送往401醫院，“當時大夫就確診我是雙側肺炎，支氣管哮喘，直接辦了住院，一下子住了半個月，就是那個社區醫院的大夫把我給耽誤了……”

　　事情雖然過去了幾個月，谷阿姨一說起來還是很激動，她不明白，為什么那個大夫就是不給她打吊瓶，還說要是給她打，就得她自費。“他這是看人下菜，還是看病下菜呀？我又沒有得罪他，我都病成這樣了，他為什么不給我打針？我雙側肺炎成這個樣兒，門診統籌有報銷政策，我又不是沒有簽約，我也不是無理取鬧，他憑什么讓我自費？”得病容易去病難，身受肺炎之苦的谷阿姨想要找這個大夫理論理論，“他要是稍微給我早打針，我也不至于成這樣啊！”

　　有社區醫院私定月度限額

　　家住李滄區金水路附近的居民曾在網絡在線問政上向市人社局相關負責人反映，自己簽約門診統籌的金水路百通門口的社區醫院，“好像每月可以報銷100元左右，當月有效，請問可否全年累計？在城陽就是全年累計。”對此，市人社局相關負責人明確表示，這個社區的做法不符合相關政策規定，政策規定為簽約有效期內累計計算。文件規定：“簽約職工在本人定點社區發生符合統籌支付范圍的普通門診醫療費，在一個醫療年度內累計1600元以內的部分，由門診統籌金支付60% ，其中使用基本藥物的報銷比例為70% 。簽約老年居民、重度殘疾人和非從業人員，在一個醫療年度內累計1200元以內的普通門診醫療費，由門診統籌金支付50% ，其中使用基本藥物的報銷比例為60% 。”家住嶗山區的安先生也撥打電話向記者反映，自己所簽約的社區醫院也規定了月度限額100元以內的可以享受報銷，“問題的關鍵是，我上個月不生病，這個錢用不上，這個月生病了，100塊錢不夠用，他們卻又嫌我花超了，這樣我的權益怎么保證？”

　　社區醫院這是在控費

　　記者根據谷阿姨的遭遇，向金湖路社區衛生服務站負責門診統籌的耿大夫咨詢，耿大夫表示，現在社保對于門診統籌方面的政策是，退休職工每人每年420元，在職職工每人每年260元，大家跟社區醫院簽約以后，社區醫院將社保撥付的這部分費用拉起來用，“長病的花那個不長病的錢，要是花超了，就得門診部貼錢，所以需要適當控一控費，那個大夫頭一天給她開了100多塊錢的藥，第二天又給她打吊瓶，費用肯定不少”。耿大夫表示，現在感冒發燒，200來塊錢都不夠，“老百姓都知道政策了，都來開藥，這才過了半年，好多人都已經把自己全年的額度花完了，對于社區醫院來說，控費也是必須的”。

　　耿大夫表示，對于社區醫院來說，簽約門診統籌的人數越多越好，因為簽約的人數多了，醫保額度才能拉開來用，但是，簽約以后也很矛盾，“簽約的人多了，看病的人也會多，簽太多了，醫生都忙不過來也不行，可要是沒人來看病，醫保這塊錢也不會撥給你，社區醫院掙不到錢，所以既要簽約的人多，也要有病人，還得適度控費，不能花超”。所以，針對現在老年人簽約較多的情況，社區醫院更愿意簽約年輕人，“年輕人花得少，就可以照顧老年人，我們這周邊小區老人多”。

　　私定限額，百姓不滿

　　針對有的社區醫院私定月度限額為100元的情況，該社區醫院的負責人黃院長表示，醫保政策著重體現的是大樹法則，簽約的人越多，醫保撥的款就越多，“退休職工420元，在職職工260元，簽約的人越少，其中生病的比例就越多，簽約了10個，個個都是生病的，所以社區醫院就越不想動，因為一動就會花超。”黃院長表示，有10個人來看病，可能就需要100個人來陪著，“不可能每個簽約的人都有病，所以鼓勵有醫保卡的人人都來簽約，基數大了，粥多了，用起來才會更寬裕”。反之，那些運轉不好的社區醫院，因為無法合理控費，經常花超，就只能通過制定月度限額來控費，“越是這樣，老百姓越會有意見，就越不愿意來簽約，進入惡性循環，即使你簽約送雞蛋、送花生油、送洗衣粉，過不了多長時間，人家覺著不好就又轉走了”。

　　好的社區醫院早停簽了

　　市南健聯醫院是本市實行門診統籌的試點單位，而它的中藥和名中醫也在島城市民心中得到了認可和較高的評價。記者了解到，從去年4月1日本市針對門診統籌取消每月繳費之后，簽約門診統籌的人數暴漲，有人為了看中醫、吃中藥也能報銷，專門從李滄等地跑到這家醫院簽約門診統籌，所以，到去年10月份，這家社區醫院就已經停簽了，“現在簽約門診統籌的有9400多人，因為咱大夫有限，只能停簽，從門診量來看，我們的壓力也挺大的，停簽就是因為忙不過來。”健聯醫院的于院長告訴記者，他們也是必須要控費，從簽約門診統籌人數暴漲到現在，因為費用控制得好，所以還沒有超標的情況”。該社區醫院要求，來開藥的人，證件必須要齊，“他自己來了，要開消炎藥，咱也要看他是不是真的需要，如果真需要時才給開。”健聯醫院采取的做法是，開心血管藥的病人，必須要有心電圖支持，要開降壓藥，必須要量血壓，確定血壓高，因此前來簽約看病的人必須首先要查體。“經過長時間這么堅持，現在的病人跟我們也培養出感情來了，也能接受我們的做法和建議”。

　　不過即使是這樣，于院長仍直言，控費的壓力還是不小，“年輕人身體好，一般想不到來簽約門診統籌，所以還是老年病號多，我們這里簽約門診統籌的就診率達到了90%”。

　　與此相反，有的社區醫院為了鼓勵大家簽約門診統籌，宣傳簽約送雞蛋、送花生油、送洗衣粉等，五花八門的措施吸引市民前去簽約……

　　醫院簽約多，工資卻不漲

　　私立的社區醫院，因為有利潤作為動力，愿意簽約更多的人，并通過合適的運轉，取得較好的動態平衡，但是對于公立社區醫院來說，門診統籌的簽約量越多，就意味著工作量越大，“活兒多了，門診量多了，天天累死累活的，工資又不跟著漲，誰心里會愿意？”本市一家公立社區衛生服務中心的負責人告訴記者，他們社區因為所處的是居民集中居住區，多年來在市民心目中的信任度都較高，“現在簽約門診統籌的有六千多人，原則上要求一個大夫可以簽約兩千人，現在進行大夫重新分配，原來的3個大夫現在成了倆，已經有六千人了，不敢再簽了”。該負責人表示，他們的大夫護士都累得不行了，人手也不夠用，“簽約量從兩千到了六千，可醫生護士還是那么多人，工作量很大，但是工資呢，雖然比以前好多了，但是兩千人的時候是這個樣，四千人的時候還是這個樣，七千人的時候還是這個樣”。

　　該負責人直言，門診統籌對于社區醫院來說是個雙刃劍，“簽的越多不一定不賠，醫保本來是想18歲以上的居民和老年居民摻和在一塊簽，形式有點近似于互助組，但是現在40歲以下甚至45歲以下簽約的人很少，大部分都是老年人來簽，所以民營的，很多都是簽的多，賠的多，全是老年人他不賠才怪呢”。

　　“我們也是合理控費，合理用藥，開藥只能是三天五天七天的量，他要一開一個月的，你不給開，他就投訴你，可是你給他開了，費用就超了。”這位負責人叫苦：“超了肯定要往里墊付，因為都是公家的，也不允許你超，所以操作起來非常難”。

　　年輕人快來簽約吧

　　市人社局相關負責人告訴記者，本市現有400多家社區醫院開展門診統籌業務，截止到今年5月底，簽約人數已經達到110萬，全市一共有350多萬參保人，除去約70萬不能簽約門診統籌的少年兒童，其他參保人員，包括居民和職工都可以簽約門診統籌，總共將近300萬人，“300萬減掉110萬，還有一半以上的人沒有簽約，主要是因為他們不關心、不關注，等到需要的時候才去簽，不過，現在仍然是逐步上升的趨勢”。

　　該負責人表示，因為社區醫院的規模、機構設施、整體水平、服務能力等方面的差距，簽約門診統籌的情況確實不同，“有達到飽和的，也有簽約人數較少的，這就跟青醫附院和區級醫院的差別一樣，老百姓的信任度不同”。記者得知，目前全市有家庭醫生1200多個，按照每個家庭醫生可以簽約3000人的標準計算，可以簽約360多萬人，“總體夠用，但是不均衡”。

　　針對社區醫院在門診統籌方面遭遇的問題和尷尬，有社區醫院的負責人建議，年輕人也去簽約吧，不然好的社區醫院都簽滿了，等你再想簽的時候，就簽不上了，“等撞車了再去買保險，行嗎？”市南健聯醫院的于院長也表示，如果年輕人簽約數量上不來，可以通過降低統籌額度(1600元或1200元)，提高調劑額度(420元或260元)，這樣一來，社區醫療自己背負的差額就會減少，“運轉壓力小一些，就不會出現好政策轉不動的情況”。記者 郝春梅

　　◎延伸閱讀每次都要刷卡消費提防有人從中套保

　　采訪中記者發現，對于公立社區醫院來說，掙多掙少對于自己的工資并無太大影響，但是對于私營的社區醫院來說，不排除有人為了追求利潤，從中搗鬼，甚至有利用醫保政策的空子變相套保的行為。

　　“以前社區醫院簽約門診統籌的都是人工輸入號碼，比如簽約的人是10號，他們就敢把11號、12號的社保卡號都給辦理上門診統籌，這樣就相當于簽約的人多了，那么限額就高了，可以在原來的基礎上多開藥，多賺取利潤”，有社區醫院的負責人告訴記者，這是一種套保的行為，也有人通過做假賬，做假病歷來騙取醫保基金，甚至有人通過私留病人的醫保卡或人工輸入卡號消費等方式來給病人多開藥、假開藥等方法來套保。

　　記者了解到，為了維護廣大參保人員醫保合法權益和基金安全，自今年7月1日起，凡參加本市城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險的參保人，在基本醫療保險社區定點醫療機構辦理醫療費結算、門診統籌簽約、社區轉診以及長期醫療護理保險等相關業務時，均須按規定出示本人醫保卡，經刷卡確認后方可辦理。確需由親屬或其他人代辦業務的，代辦人需出示本人身份證。參保人不得將本人醫保卡交由社區定點醫療機構代存代管。

　　參保人還可登錄青島市人力資源和社 會保障 局網站(網址：www.qdhrss.gov.cn)，在首頁點擊“個人查詢”，憑身份證號碼和密碼登錄后，可查詢本人的醫保有關信息。如發現與本人實際醫療消費不符，可電話咨詢或投訴。

　　咨詢及投訴舉報電話

　　1.咨詢電話：

　　青島市人力資源和社會保障局民生服務熱線：12333

　　青島市社會保險事業局醫療保險社區處：85763090

　　即墨市醫療保險管理中心社區管理科：88529058

　　平度市醫療保險管理中心待遇支付科：88366716

　　萊西市醫療保險管理中心監督檢查科：66030512

　　膠州市醫療保險管理中心：82205933

　　黃島區(原膠南市)醫療保險管理中心住院管理科：86112903

　　2.投訴舉報電話：

　　青島市社會保險事業局稽核處：85781702

　　即墨市醫療保險管理中心社區管理科：88529058

　　平度市醫療保險管理中心綜合管理科：88369172

　　萊西市醫療保險管理中心監督檢查科：66030512

　　膠州市醫療保險管理中心：82205933

　　黃島區(原膠南市)醫療保險管理中心稽核科：86163395

　　記者 郝春梅