目的>>　定限額是為控制過度醫(yī)療

　　濟(jì)南市醫(yī)保辦相關(guān)負(fù)責(zé)人說，定限額是為了控制醫(yī)療費(fèi)用過度增長。“現(xiàn)在，濟(jì)南市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保采用的是人均次費(fèi)用定額限制，濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保采用的是總額限制，這兩種醫(yī)保支付方式目的都是以定額為杠桿控制醫(yī)療費(fèi)用過度增長。”濟(jì)南市醫(yī)保辦這位負(fù)責(zé)人說，參保人的報(bào)銷費(fèi)用來自醫(yī)保基金，合理使用醫(yī)保基金，才能保證有需求的參保人在患病時(shí)都能享受到醫(yī)保待遇。現(xiàn)在全國很多城市都在通過總額控制、人均次費(fèi)用控制、單病種定額控制等醫(yī)保付費(fèi)方式控制醫(yī)療費(fèi)用。

　　“其實(shí)，醫(yī)保部門對醫(yī)院實(shí)行限額，我們也能理解。”省城某醫(yī)院的醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人表示，“醫(yī)保基金畢竟是有限的，沒錢你能怎么辦？”

　　“從大的趨勢看，醫(yī)保總額預(yù)付制是遏制過度醫(yī)療的一個(gè)有效手段。”省政協(xié)委員、山大公共衛(wèi)生學(xué)院教授徐凌忠表示，“實(shí)行總額預(yù)付后，控費(fèi)就成了醫(yī)生主動(dòng)的行為，會(huì)大大減少大處方、大檢查等出現(xiàn)的幾率。”

　　專家>>　醫(yī)保總額預(yù)付可引入調(diào)劑機(jī)制

　　為控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，我國提出在全國推行醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度總額控制與管理制度。但不少地區(qū)推行后，出現(xiàn)了推諉病人等問題。

　　“這可能與限額標(biāo)準(zhǔn)確定、就醫(yī)秩序等有關(guān)。”徐凌忠分析說，比如現(xiàn)有無序的就診模式就加劇了大醫(yī)院醫(yī)保額度的緊張程度。“現(xiàn)在不管大病小病都去大醫(yī)院，肯定會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。”

　　對如何才能解決這些問題？徐凌忠建議，醫(yī)保經(jīng)辦部門對醫(yī)院的總額預(yù)付應(yīng)該增加一些調(diào)劑機(jī)制，“比方一些特殊大病應(yīng)該特殊對待”，而醫(yī)院內(nèi)部則不應(yīng)再將“指標(biāo)”層層分解，而應(yīng)該在院內(nèi)調(diào)劑，“同時(shí)還應(yīng)該配合增加按病種付費(fèi)等更加精細(xì)化的管理方式。”國家人社部2011年出臺(tái)的《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》就指出，“采取按人頭付費(fèi)的，重點(diǎn)防范減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等行為；采取按病種付費(fèi)的，重點(diǎn)防范診斷升級、分解住院等行為；采取總額預(yù)付的，重點(diǎn)防范服務(wù)提供不足、推諉重癥患者等行為。”

　　專家舉例說，精細(xì)化管理要做“分類給付”，比如同樣的癥狀，拍X光片和做CT的報(bào)銷比例不同；CT檢查結(jié)果呈陰性和呈陽性，獲得的醫(yī)保給付也不同，這樣還能大幅提高醫(yī)保基金使用效率。

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