山東大病保險工作開展情況 

　　一、2013年新農合大病保險運行情況

　　(一)整體運行情況

　　自2013年1月1日起，我省在全國率先推行了省級統籌的新農合大病保險，該業務涵蓋全省17個地市6300余萬參保農民，人均保費每年15元，山東保監局轄區開展新農合大病保險的15個地市(由于東營市新農合歸屬當地人社部門主管，2013年未開展)參保農民5950余萬，保費收入合計8.93億元。

　　截至2013年12月31日，賠付新農合大病醫療費用55.6萬人次、8.35億元，因報銷時滯，截至2014年3月27日，山東共計賠付2013年新農合大病醫療費用61.3萬人次、9.66億元，超支0.73億元。

　　(二)主要特點

　　1、政府主導，商業運作。政府負責政策制定、組織協調和籌資管理，將大病保險納入省級政府集中采購計劃，通過公開招標，從13家投標單位中，遴選出人保財險和中國人壽2家公司承辦全省新農合大病保險業務。

　　2、省級統籌，政策統一。統一確定人均15元的籌資標準，由各統籌地區新農合經辦機構從新農合基金中直接列支，保障范圍為20種重大疾病，住院個人負擔的合規醫療費用超過8000元的部分賠付73%，8000元以下的部分賠付17%，封頂線20萬元。另外，統一確定報銷目錄，由省衛生廳會同保險公司制定了20類重大疾病合規醫療費用目錄。

　　3、提前規劃，推進順利。早在2012年上半年，省衛生廳就牽頭開展山東省新農合大病保險相關政策研究、方案設計工作，2012年10月中下旬，新農合大病保險工作意見和實施方案出臺。期間，省政府多次召開專題會和常務會議，研究論證新農合大病保險工作方案。2013年1月1日，新農合大病保險正式啟動，省衛生廳、山東保監局通過召開會議和下發工作通知等方式，對大病保險工作進行統一部署和集中動員，承辦公司與各統籌地區經辦機構密切配合，實現合署辦公，統一補償流程，在推進網絡對接的同時，進村入戶，為大病患者提供手工結報補償服務。

　　4、攻堅克難，重點突破。建立和完善居民大病保險信息系統，與基本醫保經辦部門信息系統進行對接，與定點醫療機構互聯互通是體現商業保險專業化優勢的基本要求。但是，山東新農合基本醫保統籌層級低、信息化水平落后，對接工作難度居全國之首，如“對接主體多(新農合醫保系統超過100套)”、“對接內容復雜、無成功先例可借鑒”、“新農合系統開發商多(約40家開發商)”、“新農合物理網絡布局復雜，連接難度大”、“醫療目錄對碼專業性強，工作量大”等。為做好服務工作，在山東保監局指導下，承辦公司克服重重困難，按照先易后難、重點突破的工作思路，以基礎相對較好的縣區為突破點，形成示范效應，實現大病保險系統與各地市新農合系統、定點醫院系統的聯網對接。

　　(三)取得的成效

　　1、報銷流程規范便捷。為優化報銷流程，承辦公司制定了《新農合大病保險補償報銷政策須知》、《理賠操作實務》、《風險管控制度》、《財務管理制度》、《大病保險管理信息系統接口規范》等一系列內控管理制度，明確了結報工作流程。目前，兩家公司在全省配備了460余名專業服務人員，在省、市、縣三級與新農合經辦機構實現合署辦公，能夠為參保患者提供咨詢和“一站式結報”服務，免去農民多次和手續繁雜的申領補償款的奔波之苦。對于政策開辦之初未予及時補償的，承辦公司利用其機構網點多和銷售人員遍布各村的優勢，積極開展“補報追報”工作，累計追補報賠案11.6萬件，涉及賠款1.51億元，使大病保險制度能夠真正落實到每一位大病患者。

　　2、服務及時高效。兩家承辦公司開發了全國統一的大病保險信息管理系統，并積極與各統籌縣區新農合報銷系統、醫院信息系統(HIS)進行對接。目前，承辦公司與15個地市基本醫保系統對接基本完成，有480家基本醫保定點醫院實現了即時結報，基本覆蓋了所有市縣級醫院，即時結報的醫療機構大多采用“入院時繳納少量押金、出院時僅繳納總費用與總補償之間差額”的模式，減輕了農民住院時需要四處籌錢、先繳納全部費用的巨大壓力，真正落實了政府惠民要求。系統對接還方便了參保群眾的異地就醫，異地結算4.1萬人次，異地結報費用2億元。

　　3、實現多方互利共贏。一是引入保險公司具體承辦大病保險工作，提高了大病保險運行效率、服務水平和質量，促進了精細化管理，減少了衛生部門的行政運行成本。二是發揮了商業保險的社會管理功能，增強了保險公司的社會責任感，提升了商業保險的社會形象。三是降低了大病患者的醫療費用負擔，減少了因病致貧、因病返貧現象的發生。在新農合基本醫療報銷的基礎上，大病保險使補償比例又提高了14.58個百分點，實際補償比達到68.71%。如金鄉縣孫女士患食道癌住院，總花費19.55萬元，在新農合補償11.14萬元，大病保險補償5.69萬元后，個人僅支付醫療費用2.72萬元，實際補償比例達到了86.09%。

　　二、2014年居民大病保險改革情況

　　(一)政策安排

　　2014年起，山東省新農合與基本醫保及大病保險制度并軌，由省人社廳管理。3月17日，山東省政府出臺《關于開展居民大病保險工作意見》，明確山東居民大病保險實行全省統籌，2014年為過渡期，采取按病種補償和按醫療費用額度補償相結合的辦法(即所謂“大病補償”與“大額補償”并行)，從2015年開始，統一按大額醫療費用標準進行補償(即統一實行“大額補償”)，不再區分是否屬于20種重大疾病。

　　(二)保障水平

　　按照2014年新政策，山東居民大病保險將覆蓋全部17個地市城鄉居民(不含城鎮職工)，人均保費提高到35元。對于患20種重大疾病的參保人，住院個人負擔的合規醫療費用超過1萬元的部分補償73%，1萬元以下的部分補償17%，即“大病補償”；20種大病之外的大額合規醫療費用，1萬元以下部分不予報銷，1萬元以上10萬元以下部分報銷50%，10萬元以上部分報銷60%，即“大額補償”。年度報銷封頂線20萬元。

　　三、主要監管工作情況

　　(一)加強溝通協調

　　從2012年開始，保監局就主動介入大病保險制度設計，積極發揮行業監管的專業化優勢，為政府建言獻策，目前，山東保監局與省衛生、人社等部門建立了運行順暢的溝通協調機制。

　　(二)加強請示匯報

　　山東大病保險業務運行過程中，山東保監局及時向保監會人身保險監管部請示，得到了會領導的關心和大力支持。同時，加強向省政府的匯報，2013年，分管衛生的王隨蓮副省長在山東保監局報告上批示“……在城鄉醫保并軌的時候可以統籌就存在的問題加以解決，使其越辦越好，發揮更大的作用”。2014年3月，省政府辦公會專題研究大病保險時，山東保監局的意見建議得到了孫偉常務副省長的重視和認可，辦公會后一周內，省政府發文將山東保監局納入省醫改領導小組成員單位。

　　(三)加強過程監控

　　在新農合大病保險招投標前期，山東保監局參與政府集中采購中心組織的招標方案論證，避免評分設計不合理引起惡性價格競爭。招標結束后，對6家公司開展招投標專項檢查，研究公布《關于保險公司山東分公司大病保險經營資質名單》，及時規范市場競爭行為。在新農合大病保險運行過程中，開展了專項巡查和調研式檢查，并按照保監會統一部署，選取承辦公司省、市、縣機構開展大病保險業務財務專項檢查，確保大病保險規范運行。

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