規(guī)范病歷書寫 夯實醫(yī)療質(zhì)量 ——壽光市人民醫(yī)院院召開2023年度病歷質(zhì)控員培訓會

為進一步規(guī)范病歷書寫，落實醫(yī)療安全核心制度，切實保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2023年2月16日，我院召開2023年度病歷質(zhì)控員培訓會，黨委委員劉光增出席并主持培訓會，全院相關(guān)科室病歷質(zhì)控員參加了培訓。

培訓會上，質(zhì)控科主任李冠華說明了提高病歷書寫質(zhì)量的必要性。住院病歷是患者住院期間醫(yī)療工作的全面記錄，也是一種重要的法律依據(jù)。完整、全面、真實、可靠的記錄，是正確診斷的基礎(chǔ)，綜合反映了臨床醫(yī)師的診療水平和業(yè)務(wù)能力，是每名醫(yī)師都應(yīng)該養(yǎng)成的基本功。養(yǎng)成良好的病歷書寫習慣，是對患者的負責，也是對自身的一種保護。而病案首頁作為整份病歷的精華，是病人整個診斷與治療過程的總結(jié)，涵蓋了病人住院過程中最重要最關(guān)鍵的信息資源，其填寫的準確性尤為重要，質(zhì)控員一定要強化病案首頁的質(zhì)控，從而進一步提高病案首頁質(zhì)量。

質(zhì)控科副主任王剛詳細解析了《山東省病歷質(zhì)量評定標準》和《我院病歷質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的常見問題》，突出強調(diào)了新版標準與既往病歷質(zhì)量評定標準的差異,通過豐富的案例、生動的語言深入淺出地剖析了病歷書寫中的常見錯誤。 

計算機管理中心工程師對新上線的電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)做了詳細講解，讓大家進一步熟悉系統(tǒng)的質(zhì)控規(guī)則和質(zhì)控流程，為新系統(tǒng)在病歷質(zhì)控中發(fā)揮出應(yīng)有的優(yōu)勢起到了現(xiàn)實的推動作用。

會議最后，劉光增進一步闡述了病歷質(zhì)量的重要性，強調(diào)：醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的“生命線”，病歷質(zhì)量是反映醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院技術(shù)水平、醫(yī)院管理水平的綜合評價。希望通過此次培訓，要充分認識到病歷書寫的重要性及自身在病歷書寫中存在的不足，強化好法律意識、質(zhì)量意識、責任意識、服務(wù)意識，切實執(zhí)行好十八項醫(yī)療核心制度和各項醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，做到依法執(zhí)業(yè)。做好病歷的環(huán)節(jié)及終末質(zhì)控，充分發(fā)揮好院、科兩級質(zhì)控員的作用，切實保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

質(zhì)控科：李國華 刁瑋

來源：壽光市人民醫(yī)院