發現騙取醫保基金將解除協議

　　昨日，市人力資源和社會保障網發布了《關于加強住院醫療康復項目支付管理有關問題的通知》。記者了解到，人力資源和社會保障部門將加大醫療康復管理力度，加強醫療康復稽核，發現協議康復醫療機構弄虛作假、過度醫療、虛增醫療康復項目和康復次數、將不具備醫療康復價值的參保人收治住院等違反醫療保險政策、騙取醫療保險基金的，醫療保險經辦機構應解除醫療康復服務協議。

　　根據通知，住院醫療康復項目支付適用人群及條件為已參加職工基本醫療保險或城鄉居民基本醫療保險，符合以下條件的人員：具有醫療康復價值；在醫療保險經辦機構選擇的康復醫療機構住院醫療康復。適用疾病范圍為經協議康復醫療機構確認，患以下疾病且伴有明顯功能障礙的：（一）神經系統損傷：腦出血、腦梗死、腦癱、顱腦外傷、脊柱脊髓損傷、格林巴利綜合癥、中樞神經系統感染、周圍神經損傷、帕金森綜合癥；（二）運動系統損傷：關節腔內骨折、四肢長骨骨折、髖關節、膝關節置換、截肢、斷肢再植；（三）風濕、類風濕、心臟術后、慢性阻塞性肺氣腫、重度燒傷。

　　患其他疾病需醫療康復的，持由協議康復醫療機構填寫的《淄博市基本醫療保險其他疾病醫療康復申請表》，向參保人所屬醫療保險經辦機構提出其他疾病醫療康復申請，經醫療保險經辦機構組織醫療康復專家確認組確認，具有醫療康復價值的，納入醫療康復范圍。

　　其中，在一個疾病過程中，從首次介入康復治療之日起，90天之內的醫療康復項目費用，由基本醫療保險基金支付。腦癱肢體綜合訓練項目，按《淄博市基本醫療保險醫療康復項目》限定支付范圍規定的時限執行。超過90天醫療康復期，仍需住院醫療康復的，應申請延長醫療康復期。由協議康復醫療機構提供康復評定依據，填寫《淄博市醫療保險延長醫療康復建議書》，上報參保人所屬醫療保險經辦機構，經組織醫療康復專家確認組確認，需延長的最長不超過60天。因病情需要仍需延長醫療康復期的，上報市醫療保險經辦機構，經市醫療康復專家確認組確認，需延長的最長不超過30天。延長醫療康復期的，僅限在二級以下協議康復醫療機構住院醫療康復。醫療康復費用藥占比不超過30%，超出部分由協議康復醫療機構承擔。

　　異地就醫或市外轉診的，按本通知規定執行。工傷康復按工傷保險有關規定執行。人力資源和社會保障部門應加大醫療康復管理力度，加強醫療康復稽核，發現協議康復醫療機構弄虛作假、過度醫療、虛增醫療康復項目和康復次數、將不具備醫療康復價值的參保人收治住院等違反醫療保險政策、騙取醫療保險基金的，醫療保險經辦機構應解除醫療康復服務協議，人力資源和社會保障行政部門按照《社會保險法》等法律、法規規定進行相應處理，情節嚴重的，移交司法機關。